颠覆认知！《柳叶刀》研究证实，多喝水并不能预防肾结石复发 新观点挑战传统建议。全球多个指南建议尿路结石患者在肾功能正常的情况下应多饮水。这可以增加尿量，预防尿路感染，降低尿液中成石物质饱和度，促进较小结石自行排出，从而降低结石复发率。对于肾功能正常者，通常建议每日液体摄入量的客观标准是将每天尿量保持在2000 ml或2500 ml以上，至每次排尿时尿液清亮无色或微黄为宜。
然而，《柳叶刀》近日发表的一项PUSH研究对“多饮水预防尿路结石”的理论提出了新观点。该研究发现，在两年随访期内，尿路结石患者多饮水确实可增加尿量，但并未显著降低复发率。这项研究纳入了1658名年龄12岁以上、有尿路结石病史且24小时尿量少于当前指南建议标准的参与者。研究人员将参与者以1:1的比例随机分配至多饮水组和标准组。
多饮水组患者会收到一个蓝牙智能水杯，用于监测每日饮水量，并获得一份个体化的“液体处方”，即达到美国泌尿外科协会指南推荐的每日尿量大于2500 ml。在最初的六个月内，若参与者能完成每日饮水目标，则可获得一定物质奖励。期间若连续两周未能达标，研究人员将进行辅助干预来帮助参与者多饮水。从第六个月到第十八个月，参与者获得的物质奖励逐步减少，直到第十九个月至第二十四个月完全无任何物质奖励，而是通过朋友支持、短信提醒等方式帮助参与者维持多饮水的习惯。标准组参与者也会获得一个智能水杯，但不强制使用，医务人员会告知参与者需每日多饮水，排尿量大于2500 ml。
中位随访738天，多饮水组和标准组分别有154例（19%）和165例（20%）的参与者出现症状性结石复发事件（包括自行排石或需要手术干预），两组症状性结石复发累积风险之间无显著差异。两组24小时尿量均较基线有所增加，且多饮水组在第六个月、十二个月、十八个月和二十四个月时的24小时尿量均高于标准组。第六个月时，多饮水组成人参与者的尿量较基线平均增加600 ml/24 h，而标准组仅增加360 ml/24 h。随着时间推移，两组间尿量增加的差距逐渐缩小。
此外，多饮水组参与者在第六个月和第十二个月时报告尿频、尿急和夜尿等情况的人数比例显著高于标准组，但在其他时间点两组间无差异。经影像学评估，基线至干预结束，两组参与者在新发结石或现有结石增大（≥2 mm）方面也无显著差异。安全性方面，无一例参与者发生需住院的低钠血症，不过多饮水组有12例（1%）参与者出现无症状性低钠血症，而标准组仅2例（1%）。两组均未有参与者出现与治疗相关的严重不良事件。
让肾功能正常的尿路结石患者每日多饮水，以达到每日尿量大于2500 ml这一目标，在实践中仍具有很大挑战性。即使跟随指南建议，采用了科学的饮水措施，也只能适度增加尿量，其可能伴随尿频等不适症状。但PUSH研究结果不意味着“多饮水”是一种错误的方式，事实上，多饮水仍然是一种低风险的干预措施。但对于尿路结石患者，特别是那些已经接受专科医生随访的“结石门诊效应”患者，单纯依靠加强饮水的患者教育可能并不足以进一步降低结石复发风险。未来的研究可能需要探索多饮水之外、更具个体化的二级预防策略，或对试验设计加以优化，从而明确哪些干预措施能让更多患者受益。
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